Fragebogen – 24-Stunden-Vermittlungsservice Silke Dommer

0162 / 419 86 01
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Fragebogen

Wünschen Sie ein unverbindliches Angebot für eine 24-Stunden-Pflege? Dann füllen Sie bitte den folgenden Fragebogen aus. Wir nehmen Kontakt zu Ihnen auf und besprechen das weitere Vorgehen wie z.B. den frühesten Startzeitpunkt einer Pflege.
Haben Sie Fragen? Dann rufen Sie uns einfach an unter 0162 – 419 86 01.

Fragebogen

Ansprechpartner

Name, Vorname *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

E-Mail

Mobiltelefon

Telefon

Verhältnis zum Leistungsempfänger (Bruder, Tochter etc.)

Weitere Mitglieder im Haushalt der zu pflegenden Person

Gewünschter Beginn der Betreuung

Für wen soll die Betreuungskraft tätig sein?

Einzelperson
Ehepaar

Zu betreuende Person

Name, Vorname *

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort

Jahrgang

Geschlecht

weiblich
männlich

Gewicht

Größe in cm

Pflegegrad

noch nicht beantragt
1
2
3
4
5

Patient ist Raucher

ja
nein

Versorgung bisher

selbständig
Angehörige / Pflegedienst
24-Stunden-Betreuung

Erfolgt derzeit eine Versorgung durch einen ambulanten Pflegedienst?

ja
nein

Welche Aufgaben übernimmt der Pflegedienst?

Wird der Pflegedienst nach Anreise der Betreuungskraft weiter genutzt?

ja, weiterhin in gleichem Umfang
Ja, aber einige Tätigkeiten werden der Betreuungskraft übertragen
Nein

Hauswirtschaftliche Versorgung für 2. Person?

ja
nein

Unterstützt die zweite Person die Betreuungskraft?

ja
nein

Mobilität

kann alleine laufen
kann mit Hilfe laufen
geht mit Rollator
Mobil nur mit Rollstuhl
bettlägerig

Nachtbetreuung

keine Nachteinsätze (schläft in der Regel durch)
sporadisch Nachteinsätze (1-2x pro Nacht)
reguläre Nachtarbeit (mehr als 2x pro Nacht)

Ist ein Transfer erforderlich?

nein (kann aufstehen)
mit Hilfsmitteln (z.B. Patientenlifter)
die zu betreuenden Person hilft mit (z.B. mit armen und Beinen)
kompletter Transfer ohne Hilfsmittel

Welche Hilfsmittel nutzt der Patient?

Pflegebett
Toilettenstuhl
Wannenlifter
Hebelifter
Treppenlift
Duschhocker
Rollator
Gehstock
Gehstützen (Krücken)
Rollstuhl

Inkontinenz

keine Inkontinenz
Urin-Inkontinenz
Stuhl-Inkontinenz
Dauerkatheter
Künstlicher Ausgang

Krankheiten

Parkinson
chronische Durchfälle
Dekubitus
Diabetes
Tumor
Osteoporose
Rheuma
Bluthochdruck
sonstige Herz-/ Kreislauferkrankungen
Allergien
Geringe Sehfähigkeit
Schlaganfall
chronische Bronchitis, Asthma
Multiple Sklerose
ansteckende Erkrankungen (Hepatitis C, MRSA)

Andere Krankheiten, Hinweise

Geistiger Zustand

klar
diagnostizierte Demenz (z.B. Alzheimer)
andere psychische Erkrankungen
altersbedingte Vergesslichkeit
Depression
Aggressivität
lieb / ruhig

Kommunikationsfähigkeit

Sprechen eingeschränkt
Hören eingeschränkt

Zustand des Pflegebedürftigen

Baden

macht alleine
braucht Unterstützung
komplett hilfsbedürftig

Körperpflege

macht alleine
braucht Unterstützung
komplett hilfsbedürftig

Ankleiden

macht alleine
braucht Unterstützung
komplett hilfsbedürftig

Toilette

macht alleine
braucht Unterstützung
komplett hilfsbedürftig

Nahrungsaufnahme

macht alleine
braucht Unterstützung
komplett hilfsbedürftig

Aufgaben der Betreuungskraft

Grundpflege

Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
An- und Auskleiden
Körperhygiene
Einnahme der Medikamente anleiten
Hilfe beim Toilettengang

Wer soll die Medikamente verabreichen?

Betreuer/in
Angehörige
Pflegedienst

Benötigte Aktivitäten

Spazieren gehen
körperliche Aktivierung
Arztbesuche, Terminvereinbarungen
Soziale Aktivitäten

Hauswirtschaftliche Aufgaben

Kochen
Diät kochen erforderlich
Einkaufen
Wäschepflege
Reinigungsaufgaben
Haustiere versorgen

Welche Diät muss gekocht werden bzw. worauf ist zu achten?

Anmerkungen zu den Aufgaben der Betreuungskraft

Anforderungsprofil Betreuungskraft / Haushalt

Anforderungen an die Betreuungskraft

weiblich
männlich
Führerschein unbedingt nötig, PKW wird gestellt
unbedingt Nichtraucher
Raucher werden akzeptiert, aber nur draußen

Deutschkenntnisse

versteht einfache alltägliche Ausdrücke
kann sich in bekannten Situationen verständigen
versteht die deutsche Sprache und kann sich ausdrücken
spricht und versteht gut Deutsch
sehr gute Deutschkenntnisse

Wohnsituation

Einfamilienhaus / Wohnung / Hausgröße

Lebt die zu betreuenden Person alleine?

ja
nein

Mit wem?

Gibt es Haustiere, und wenn ja, welche?

Kommt aktuell eine Haushaltshilfe?

ja
nein

Wie oft kommt die Haushaltshilfe aktuell?

Wird die Haushaltshilfe nach Anreise der Betreuungskraft weiterhin in Anspruch genommen?

ja
nein

Wohnlage

Großstadt
Kleinstadt
Dorf

Welche Geschäfte für den täglichen Bedarf sind jeweils wie weit entfernt?

Verkehrsmöglichkeiten am Leistungsort

Öffentliche Verkehrmittel
Fahrrad darf genutzt werden
PKW darf genutzt werden

Wie weit entfernt leben Angehörige und wie häufig erfolgen Besuche?

Haushalt

eigenes Zimmer für Betreuungskraft verfügbar (wichtig!)
Zugang zum Internet (WLAN) bei Eintreffen der Betreuungskraft vorhanden (wichtig!)
eigenes Badezimmer für Betreuungskraft vorhanden
Eigener Fernseher wird zur Verfügung gestellt

Einverständnis *

Ich bin einverstanden, dass meine Angaben zum Zweck der Beantwortung Ihrer Anfrage gespeichert und an bestimmte Partner-Unternehmen weitergegeben werden. Ich kann dem jederzeit widersprechen.

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